事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C9DFA35E539011
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ガストロ注腸検査の予定であり、検査前処置として検査当日の起床時に座薬の使用が必要であったが、処置をしなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA3E7570FFB4791
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病状悪化があり、翌日からの点滴内容の変更指示（生食100ml＋メロペネム0.5ｇ他）を出した。翌日からの点滴は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14105D354E5CAD0F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央点滴室に患者が来たが、注射オーダーはなかったので採血のみ実施した。診察時に注射が実施されていないことに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FB3B2B56717BF4F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ターミナル期にある患者であった。イノバンシリンジ３．２ｍｌ／Ｈ（４．０γ）で血圧７０〜８０ｍｍＨｇであった。Ｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22AA37C0E52146D1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスの注射処方はインチャージで「確認」されており、薬剤があったので準備した。尿量が多かったので受け持ち看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27768AE8A2AECCA2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アボルブカプセルが女性に処方されていることに気付かず鑑査を通してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D801AA3A0BA75C7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手書き処方で投与している化学療法剤の投与量がわからなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C00D539D0E70C1F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
神経内科から粉砕指示の処方オーダーあり。ID入力パソコンから分包機へ名前を送信した際、前の患者氏名が画面に残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4695AC4921F0E86C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マイスリーとマイスタンの処方を間違えた。診察終了後にカルテを見直していて気が付いた。内服前に交換し、未然防止。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CFCDAFB7B7DA409
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝・夕で抗生剤の指示あったが、朝分の抗生剤が実施されていない事を発見し、担当看護師に報告した。点滴を確認する机...
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