事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D5F008B9BFB14A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬車で看護師管理の患者の内服薬を配った。配薬後、直接内服確認をしなければならない患者(3人分)の内服薬(夕と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C9DFA35E539011
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガストロ注腸検査の予定であり、検査前処置として検査当日の起床時に座薬の使用が必要であったが、処置をしなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FEADC962D3B850
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射オーダー時エポジン注シリンジ12000単位を静注とあったが、看護師が実施時の確認で同薬剤は皮下注射しか認め...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9A4951A77A708C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の部屋移動があり、初めて担当する患者であった。準夜の初めに多忙でケアができず、落ち着いてから指示を拾い吸入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D40BB7C17F33458
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
初回化学療法の患者でレスタミンコーワの処方がでていた。レスタミンコーワが化学療法の前投薬と知らず、化学療法中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H107799DBFFC6521F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フィルター付き輸液セットの側管から生食+ロピオン注50mgを投与。フィルターが詰まった。輸液セット交換で対応。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1265979E0ABE9270
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロン点滴中の患者に、デカドロンの内服をさせてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1409DE395CC0D6F2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時の点滴を施行し忘れた。1時間半後に他スタッフが気付いたが患者は検査中で4時間後に施行した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14A0A619EC18B5A7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
○日1時にケタラール交換となるが、その時、前日分の使用していないケタラールが病棟にあった。本来ならば麻薬箋で前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B96068ED2B9920
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はニカルピンの持続点滴中。2日前に更新した薬剤が投与されていた。