事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08DD0738C4F4D745
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗凝固剤中止指示を受けワーファリンを中止した。夜医師が指示録に「ワーファリン、プラビックス中止」と記載。自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E47656383E15A3E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日までインシュリン注射であったが、当日朝よりグルファスト3T各食前とメルビン3T各食後服用の内容変更となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H123CF2DE9F591991
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方よりカロナール、朝・昼・夕ごとに飲むよう処方されその通り家族へ説明しお渡しする。翌日朝の回診時にカロナール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A77C11A3B2DABA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
全麻手術の前投薬実施を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13EA41321625AD70
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は腹部エコー検査で絶食であったが食前のグルコバイの服用をした
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C379793EA30EA2A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に貼付していた麻薬がはがれてなくなっていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H226D769F4AD94A60
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日処方になったフルイトラン(朝食後1錠)を「痛み止めだ」と昨日の担当看護師が渡した(夫人も一緒に聞いている)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28B8D3CA80EB03EC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病があり左踵部潰瘍にて入院中の患者で、ラシックス20mg 1錠 朝食後で内服開始となり1回分ずつの配薬にし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E54291AFA0DD4E5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日からアダラートL10mg2錠から、20mg2錠に増量予定の患者。内服薬の自己管理をしている患者であった。ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EB5ECA360AAA01A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理の患者にノイロトロピンを2日間中止の指示があり、持参薬の2日間分の薬包から除いた。翌日服薬確認をすると...