事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0668813D2020791C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌転移による疼痛をデュロテップパッチ2枚でコントロールをしていた。日勤より申し送られた際、「レスキュウとしてオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E11DE60A8F0490
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の看護師からＡ氏にＡ氏の点滴がつながれていることを指摘された。ワゴンに２人の点滴を伝票と一緒に載せていた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15492E41D358912B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の内服薬（朝食後薬プレドニン・ディオバン・テノーミン・アクトス）を配薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1930D8E56E65AA77
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２本キープにて４０ｍＬ／ｈにて投与予定であったヴィーンＦを抗生剤と一緒に投与した。その際、滴下速度を調節し退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A1ADC9EB8BA5040
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「毎日 朝・夕 ラシックス2A 静脈注射」の指示があった。その3日後「本日の夕のラシックス中止」の指示が出され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C379793EA30EA2A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に貼付していた麻薬がはがれてなくなっていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D43DC46A8C9FBA8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射伝票発行時、２名の看護師で確認したが日付間違いには気づかず注射準備を行う。日勤から夜勤への交代時にも日付間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E21362695D5417
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈注射の処方（ラベルは下記のように印字されている） １）エルネオパ１号１０００ｍＬ １袋 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233FE7EA215904A3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方、準夜看護師Aは患者の咳がおさまらないため、主治医に報告した。主治医より、当日処方したアストミン・ムコソル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256490EBACF26E3E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
現在、内服自己管理中の患者。当日耳鼻科を受診し、プレドニゾロン錠5mg分2朝、夕、内服開始となる。日勤者により...
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