事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
154件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01ADF2C075BD7D26
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カーデックスよりビソルボン1ml、生食2ml吸入指示をひろう。自分のメモ用紙にはビソルボンと記載したが、フリー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF0D4208620AB6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックにて点滴を準備したが、ソリタＴ４とソリタＴ３を間違えており、一時間後そのまま患者へ側管をつなげた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03891D7DF80F50B0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、絶飲食・内服中止の状態。持参薬で多種類の内服あり。朝・昼・夕に分け、残りも多数あった。 その内の６種...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048757F8C67C47A8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で残薬確認していたところ、メルビンが分3で処方されていたが1丁不足していることに気が付いた。血糖は3件/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0503CDAFC9ACA4C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務の開始時に17時〜20時に使用する抗生剤やその他の薬剤をまとめて看護師2名でダブルチェックを行った この時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079566C6F46CF6B4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院時、家族より現在休止している他院の内服薬も持って帰りたいと希望あり、当患者の休止薬の袋を渡した。転院後の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA3E7570FFB4791
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病状悪化があり、翌日からの点滴内容の変更指示（生食100ml＋メロペネム0.5ｇ他）を出した。翌日からの点滴は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9076AD466A32E0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注入食1日3回ある寝たきりの患者。夕の薬を準備し、注入食を開始する。次の日、夕の薬のワソランのみが注入されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11561954D3A4340D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服を渡し忘れていた。１６時頃スタッフが気付き、すぐ内服してもらい、夕食後の内服を２０時にしていただく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11823DD4EE499A84
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の準備をしていたところ、前日に7日分処方があり本日開始しているはずの朝食後薬のルジオミール錠1錠が残っ...
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