事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8DD41365646AF4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にフェジン＋生食の静注の指示があった。処置台で溶解後、隣の患者のトレーの中に注射器をおいてしまった。フェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F50876D1219DA79
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ちチェックの際に、曜日を勘違いし、当日のフェリコン１回/週（○曜日）を２本線で消した。その為、注射が配布...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H542A4745B197C88D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼薬内服忘れ：透析中食事摂取せず、帰宅後食事摂取しているが、昼食事定期薬のシグマート(5)・アイトロール(20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63E0A2B0128D369D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経皮的血管形成術と透析の患者がおり、本日エポジン３０００を終了時に注射する予定であったが、受け持ち看護師が透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA44978786D02441
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者へ臨時処方としてマイスリー１錠７日分処方されていた。籠の中に処方箋と一緒に入れたが透析室に上げることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2F3F6F01AD57106
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの名前の記載されたトレーに患者B用のフェジンを吸った注射器が入っていた。フェジンの注射器には、患者姓名は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC28332422B4BD54
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サテライトの患者で、シャント閉塞にて来院し、経皮的血管形成術後、透析を施行。透析回収時、エポジン3000注入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD06A88828AB50683
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は透析終了時に注射は用意されない状況で、透析時間、除水量のみ確認し、注射の確認をしていなかった。注射を配る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE45A41375D508840
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師に「食直前にインスリンがある」と報告を受けていたが、昼食前に血糖測定し、患者に血糖値（129mg/dL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC4586271147F78C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日・当日と血圧90mmHg以下の時に医師よりエホチール１A+生食20mL指示あり前日施行。当日にも血圧80m...
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