事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BC6A442E4553047
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師から抗生剤を受け取るとき「朝、7時に(抗生剤を)落としましたか」と確認すると、「やってません」との返...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45A1FB29FDDCB184
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管外科のイレウス手術の緊急手術が行われた。腸内充満状態であったため、筋弛緩薬はレラキシンが10ccのシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H606C7DC982776BEF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前の薬品を準備する際に、注射ワゴンの上に置いたフェンタニルの箱を床に落とし1A破損した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60BD5D34CFD0E015
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より、術中使用薬としてビクシリンを預かり、カルテの裏ポケットに入れた。手術室入室後、麻酔科医に薬剤を渡さな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C85DF952E6562C9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術終了後、使用の劇薬硫酸アトロピンを薬品棚に返却する際、劇薬ボスミン注が混ざっていることに気が付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H803810222FD4A3FD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術開始後使用薬剤のコストを確認した。エスラックスがケースに4V、使用済みバイアル入れに1Vあり、計5V麻酔科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88BA18B0C8141AA8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術直前にA医師より術中にマイテラーゼを胃管より注入するので病棟より取り寄せるように指示を受け、体位作成中であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DC861470EC9A18C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室から「心臓・大血管セット」の1セットの請求があり(使用済みのセットの補充)、ノルアドレナリン4Aを補充す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF1C119325DB9A4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
始業時にワーキングテーブルが未補充であり、引き出しの薬品点検をした。アトロピンシリンジが入っているところ、アト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EB9FD48311B7CC1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術開始直前投与の抗生剤を受け取り(セファメジンα250mg+生食20ml)、内容を確認し生食にて溶解した。手...