事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05FEADC962D3B850
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射オーダー時エポジン注シリンジ１２０００単位を静注とあったが、看護師が実施時の確認で同薬剤は皮下注射しか認め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A3885A41DA86449
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来案内図を持ち中央処置室に来た患者の診察券が受付機を通らなかった。注射オーダー画面を確認すると、ラシックス注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E2AB8B5B9D6A21A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が外来案内図を持ち、中央処置室に来たが、看護師は注射指示票の内容に疑問を持ち、医師より点滴注射があることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353D711B48D86003
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ看護師が５％ブドウ糖２０ｍＬと生食２０ｍＬを間違えて準備した。注射指示箋と薬剤をＢ看護師に確認してもらったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D0CF9BD12627BAF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりカルテ内に５００×１と自筆記載があり、そのまま注射伝票の点滴の本数を確認せずに、１本だと思い込み”１〜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CF3012BD627DD23
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器内科の医師にて血管確保施行する。穿刺の介助につき、血液の逆流があることを確認し制吐剤開始する。その後、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H828CE4E6ED102348
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マグネゾール1.5Aの処方で2A払い出すところを、1Aしか払い出しておらず取りに来た補助より指摘を受けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8324F2AE50E207FF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードの点滴の隔壁を開通せずに投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87FEC044F170B933
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A氏の基本伝票を見てB氏が来院したと思い、B氏の点滴を準備した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C97F386842FF65D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はZELOX療法（化学療法）終了しバイタルサイン変わりなく帰宅したが、20分後守衛に抱えられ、顔面蒼白・呼...
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