事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A6AD78C04F95EF
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は5分から15分おきに尿意を訴え、尿器にて排尿していた。ナースコールを押さずに一人で立位になるため、離床セ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0165F052D135274F
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
バスで通院している患者。朝いつも通り介護士が迎えに行くと、バスはすでに到着しており、患者は1人でエレベーターに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016911EEA5BBB9D8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液透析の準備の際、前医での紹介状や記録がなかったため、グラフトのA側・V側を拍動で確認し、走行を反時計回転で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01ADF2C075BD7D26
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カーデックスよりビソルボン1ml、生食2ml吸入指示をひろう。自分のメモ用紙にはビソルボンと記載したが、フリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BF0D4208620AB6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダブルチェックにて点滴を準備したが、ソリタT4とソリタT3を間違えており、一時間後そのまま患者へ側管をつなげた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03891D7DF80F50B0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、絶飲食・内服中止の状態。持参薬で多種類の内服あり。朝・昼・夕に分け、残りも多数あった。 その内の6種...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048757F8C67C47A8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で残薬確認していたところ、メルビンが分3で処方されていたが1丁不足していることに気が付いた。血糖は3件/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0503CDAFC9ACA4C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務の開始時に17時〜20時に使用する抗生剤やその他の薬剤をまとめて看護師2名でダブルチェックを行った この時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079566C6F46CF6B4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院時、家族より現在休止している他院の内服薬も持って帰りたいと希望あり、当患者の休止薬の袋を渡した。転院後の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09CD06229543EA1E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
A患者、B患者に使用する同意書への患者IDプリント時に誤ってB患者のIDをA患者にプリントしてしまい、医師に再...