事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01092B0429415C29
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初リーダーだった。プレドニン減量のオーダリングでの指示があった。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA2F5C970732C5B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニンの減量がオーダリングにて指示あり。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの減量指示が出たことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E634F8D6052B427
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が保育器に固定している酸素流量計が開いているのを発見した。吹流しになった状態で保育器に投与されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5908A52183E3D77D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時の内服薬（ラシックス）があることは分かっていたが、患児が泣いていたため少しミルクを飲ませてからダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F8C91240378554B
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
届けられた搾母乳を違う児に哺乳した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6102D9F3D2D90D07
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児は10時と22時の1日2回、パンビタン・インクレミンシロップを、10時に1日1回アルファロールを内服してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65B2E721A37C0B11
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤（ＥＭ）投与の指示において、最初誤って１００ｍｇ／ｋｇ／ｄａｙ（１５０ｍｇ／回）の計算で注射薬をオーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65D32451A63404AF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ムコソルバンシロップが0.5ml分2から増量され1ml分2となり、薬局より加水され1回量が1mlに調整され薬容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H694E4B9C14D01AE0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日3回（1.10.19時）内服予定のアログリセムカプセルの１時分の内服を行わずに、そのまま気付かず日勤者へ引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D17FE04310035CE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルチコール投与の指示がでて、指示受けをしたが、ワークシートに書かなかった。指示時間に忘れてしまった。
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