事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB450CB3BA9F52C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は呼吸状態が悪く、気管切開術後、人工呼吸器を使用する予定であった。 事前に、５ベッドでスタンバイ中の人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2DE131CBD7F1B5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昏睡療法中の患者。挿管管理しており、バッグバルブマスクで加圧を行いＲＩ検査に行った。このとき医師が挿管チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B871AD23D1C8B2F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全・腎不全で入院している患者で、日中のみ持続透析を行なっていた。回路からフラグミンを投与されていたが濃度を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3B51D232EE0052
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
車椅子から立ち上がりベッド柵につかまり立ちをしていた患者の左前胸部に挿入していたトロッカーカテーテルが抜けてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201AAE58FB8C3AF6
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昏睡療法中の患者。挿管管理しており、バッグバルブマスクで加圧を行いＲＩ検査に行った。このとき医師が挿管チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2804FBAA846ED231
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
PMX（エンドトキシン吸着療法）＋CHDF（持続的血液濾過透析）の指示があった為、PMXを施行する前に体重測定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9BC205E1EE1BF7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
総肺静脈還流異常症のため、緊急で総肺静脈異常修復術を行った患児。 術後、経口挿管にてベンチレーター管理、持続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35C4D32228DFA015
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
医師よりガーゼ交換の指示があり、ガーゼ交換を施行。その後、主治医がガーゼ交換を行ったところ、ペンローズドレーン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39607F1F895F11C1
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
メインルートより4mL/hで輸液ポンプ使用。側管よりザイボックスを手動にて投与し終了後クレンメを閉じていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44F57AA7F3D67EE3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師4名、看護師2名でストレッチャー移動時、留置していたルートが引っ張られ抜けた。
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