事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00145579E55593F5
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
先天性間質性肺炎にて生後2ヶ月頃より他院ICUにて人工呼吸管理を続けていた11ヶ月男児。感染をきっかけに多臓器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC39502C2EDA20C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意思疎通可能な患者。注射台で点滴作成していた看護師より、患者が経鼻チューブを自己抜去していると報告を受ける。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1929C4219E16DC93
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示分の点滴メニューを病棟ストックで作成した際、誤って指示に無い点滴を作成し実施した。直後にカルテ指示を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H338EAD7EB8975234
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
８時間毎のインアウトチェック報告を忘れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A2872F88C56F5F
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ミルク開始の指示あり、ミルク20mLを作り飲ませようとしたが、患者が拒否した(多少口腔内へ入ったかも知れない)...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EB6B923AD1326AB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋梗塞患者にへパリン点滴等５台の輸液ポンプを使用した。 ６時間後、担当者以外の看護師が輸液ポンプの積算が０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H421790508B4CF883
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
不眠にてアモバン内服。前日は１錠内服し、昼頃まで薬効が残ってしまったため１/2錠の内服となる。うとうとするだけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H421AE0AE4DFFE33C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事例直近にソルデム１輸液が採用となりソルデム3A輸液と類似することは認識していたが、薬剤師による処方箋調剤でダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A6835BD2101E6A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの持続点滴の更新準備をしているとき、落下して破損した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7A3FD3AB7F4BC9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日2回ミリステープ5mg 1/8枚貼布の指示あり。1回目の交換時にフィルムを1枚剥がして患児に貼布する。次の...
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