事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005522F29FBA11D1
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
緊急手術症例の部屋の準備をしている途中で、他の患者の輸血の受け取りを依頼された。手術準備表と輸血伝票の患者姓名...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018C645AAE3E2A0E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科腰椎椎間板ヘルニア手術外回りについた。午前中精神科の手術時と反対側の向きに麻酔器を動かした。その際コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098045C6E41F80A5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後術野から吸引チューブを除去する際、創部に挿入したドレーンに絡まっていたことに気付かず引っ張ったらドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E19B40A80DDE06
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
手術時、腹腔鏡のモニター画面を録画していた。手術終了時、録画を停止し主電源を切って、モニターを片付けようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4F77670CAEEC0B
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右大腿骨頚部骨折、観血的整復術の器械だし介助に付いた。術中、使用するＣＨＳ器械の中腔ドリルをストライカーに医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E13D27D5FA249B0
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術終了後、抜管を行った。患者の開眼、咳嗽などは見られなかった。その後胃管を吸引抜去後、ＳＰＯ２が徐々に低下し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2F30EDCEC3A054
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血1パックオーダーしたが、クロスマッチに1時間以上要した。そのため麻酔時間も延長した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8665B8BA7EC940
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他の看護師に依頼され、医師の光源を差し込もうと移動したところ、清潔で用意されていた人工心肺回路に触れてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20099DF1E5225CD4
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身麻酔下での内視鏡的食道粘膜剥離予定で、手術当日０時〜絶飲食の指示が麻酔科からあった。眠前血圧上昇あったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202F2957D28715BD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後の骨接合の手術に使用されるはずの業者器械が、朝一の滅菌に出されており、午前の骨接合に使用することになってい...
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