事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
88件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CD19FC4BF12EE5
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
経管栄養のメニューで、指示内容の解釈を間違い、透析日の『昼はなし』のメニューであったが、２日間テルミール（１p...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B009E5BB62D145
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前にヒューマリンRを皮下注射するのを忘れ患者は食事をしてしまった。主治医に報告し様子を観察することになった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1B95BB822B36A5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌、肝がん骨転移のある患者で、疼痛コントロールのために麻薬オキシコンチン５ｍｇを１日２回内服の指示があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111CA70BA501BE70
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２０mlを0.5A＋ヘパリン１V の指示であったが、生食20ml＋ヘパリン0.5A を溶解した。また速度は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AC5EF2C78481BA
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
昼に翌日の経管栄養が栄養課から降りてきた時に、４本の残があることに気付く。メニュー表にない種類であった為、電子...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123381E0B528CD69
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
糖尿病教育目的にて入院中の患者に対し、午前中に腹部超音波検査の予定があり朝食は遅食（検査後）・インスリン注射も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12AB9B39D4AE7349
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬確認を行う為、配薬カート内をチェックしていた。内服チェック板にはサインが無かったが、内服させた他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B6C24F5323FEFC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を準備し忘れ、直前に慌てて準備した。処方せんは見て準備したが指差呼称をしなかった。夕食後薬を与薬忘れし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1724DF593B212A1D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の実施忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B7A32D36E04355C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に使用する３つの点滴準備中、間違って混注し、薬品を廃棄した。
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