事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000D1096BB837FDA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレタール1錠を朝に服用の指示であったが、夕食後にも1錠服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E3617C393F32F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事介助が必要な患者の食事介助を依頼され、食事介助後に内服薬をさせるように頼まれ患者名が書かれている内服薬の箱...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00231843C7F1E844
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜間見回り時は入眠しており、声かけしトイレ促すが拒否される。45分後 同室者の患者から報告受け、ベッドサイドに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C31CDFDD33070C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のバイアスピリンの与薬忘れをした。深夜勤務時、与薬準備したが患者の薬を準備するのを忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C7AB5EABE4581F
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上肢ミトンにて抑制中の患者。巡視で訪床すると左手ミトンが外されており経鼻胃チューブが自己抜去されているのを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0113649050C6049D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット錠500mg1錠朝分1で7日間の投薬だった。処方2日目の深夜帯勤務で朝の配薬をしたが、以前より内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013F7FFF7DFEA61F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は術後6日目からHR140台/分までの頻脈あり、ヘルベッサー持続点滴開始となる。CTにて心嚢液貯留あり。ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D5F008B9BFB14A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬車で看護師管理の患者の内服薬を配った。配薬後、直接内服確認をしなければならない患者(3人分)の内服薬(夕と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F5ABBED5AE8849
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬自己管理している患者で、確認方法としては本人が薬袋を持参し看護師が確認した後、薬袋にサインをするという方法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F6B1C32056B69B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎の患者でスルバシリン1日4回施行の指示だったが、1日3回と思い込み、深夜帯にも施行予定であったのに未実施。...