事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05FEADC962D3B850
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射オーダー時エポジン注シリンジ１２０００単位を静注とあったが、看護師が実施時の確認で同薬剤は皮下注射しか認め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07080058B68D2F7E
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
外来採血時、依頼があるにも関わらず患者の採血をせずに検査室へ検体をあげる。検査受付で採血がされていない事に気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F6A24EEFED7FDB3
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
準備済みの試験管トレイの内容を確認せず、数本の氏名の一部で確認したため、違う患者の試験管が混入しているのに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1453322C8159F347
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
採血項目から試験管を準備する際、１種類試験管が不足したまま採血を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2450DF514EA4DE30
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
胃カメラ検査前に食事の摂取有無を確認し、前処置を行った。検査開始後、咳込みと同時に乳白色の液体を中等量嘔吐する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H295C68464E4D27C6
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
Ａ氏の検体が検査室に上がってきたが血算がなかった。その後、Ｂ氏の検体が来たが、Ａ氏の名前が記載された血算が混ざ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A3885A41DA86449
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来案内図を持ち中央処置室に来た患者の診察券が受付機を通らなかった。注射オーダー画面を確認すると、ラシックス注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E07ED2BC434F902
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
処置室ブレーカーが落ち、冷蔵庫保管薬品が常温になった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E2AB8B5B9D6A21A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が外来案内図を持ち、中央処置室に来たが、看護師は注射指示票の内容に疑問を持ち、医師より点滴注射があることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353D711B48D86003
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ看護師が５％ブドウ糖２０ｍＬと生食２０ｍＬを間違えて準備した。注射指示箋と薬剤をＢ看護師に確認してもらったが...
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