事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C597ADA9461F54
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップパッチが開始となり、左胸部に貼付していた。翌日より、外泊に出た。1泊2日で帰院。3日後、交換予定で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C46DEEAEA132958
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬棚に持参薬の健胃・消化薬(アシノン・ガスモチン・ツムラ大建中東エキス顆粒)が組まれていないことに気付かず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11561954D3A4340D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服を渡し忘れていた。16時頃スタッフが気付き、すぐ内服してもらい、夕食後の内服を20時にしていただく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11CFE7FDE8E14A60
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
前勤務リーダーより翌日の吸入は行わないと申し送りをもらい、その後指示受けをした際に吸入指示が入っていることに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A77C11A3B2DABA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
全麻手術の前投薬実施を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B2721CC39FDA38
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服を渡し忘れていた。16時頃スタッフが気付き、すぐ内服してもらい、夕食後の内服を20時とするよう話し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1724DF593B212A1D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の実施忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19DF9CB0485631A3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
投薬カートの上にワルファリンが残っており、担当看護師に確認して投与した。所定の場所にワルファリンがなかったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20279A57F0CCA1C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の既往あり、食前薬服用していた。数日前から低血糖で内服中止の指示があったため内服を中止していたが、中止し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H229B766074262223
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤、起床時間前に看護師管理の朝分の内服薬を処方箋・カルテで間違いがないか確認した。朝食後、内服ケースに入れて...