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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EC24BDDB115AC2C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服確認のため訪床したところ、本日から開始の内服薬の袋が開封されておらず、毎食後のフロモックスを朝食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47BCD7388CF240CB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌で、化学放射線療法を施行していた患者。胸痛が出現し、デュロテップMTパッチを使用していた。病棟では、看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H671E0759E1694ADA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はアブレーション施行。翌日夕よりワーファリン内服開始となっていた。しかしワーファリンの内服方法は朝2錠内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H785736CCA7F07F14
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV白側よりコアヒビター、緑単独でハンプ、FV青単独でドルミカムが投与されていた。翌日からの指示書がCV白側ド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD007E11844E7370
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は目薬とうがい用のイソジンガーグルを同じ薬袋に入れていた。看護助手は患者からイソジンガーグルを渡され「眼に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1B326EC85E2F7C4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌で、化学放射線療法施行していた患者。胸痛が出現し、デュロテップMTパッチを使用していた。病棟では、看護師...