事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF0D4208620AB6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックにて点滴を準備したが、ソリタＴ４とソリタＴ３を間違えており、一時間後そのまま患者へ側管をつなげた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068275155813D017
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の起床時の血圧が高値であったため、病棟にいた当直医にその場で報告した。その患者がアダラートを持っているか聞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1929C4219E16DC93
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示分の点滴メニューを病棟ストックで作成した際、誤って指示に無い点滴を作成し実施した。直後にカルテ指示を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20920CD2CFF700ED
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタT3号にメイロン8.4％を3A混ぜるところ、アクチットに間違えて混ぜてしまった。リーダーとダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B6054959410FA53
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日付の処方分で、本日は下痢のため医師確認の上内服をとの申し送りがあり、医師に確認する。その際、カルテ指示はア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E9E6A3CE5D47A02
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤申し送り前に寝前薬の準備をした。そのときに、寝前薬の薬と食前薬の薬を間違えて出してしまった。そのまま別の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D90BA803C8C6E39
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理しており、本日より「メルビン１錠 朝」が追加処方となっていた。内服確認すると、食直前内服のベイスン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A96DD354331A1DD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の配薬時、患者の病室前で、患者Aが病室に入ろうとしたため内服薬を手渡し、そのまま患者Bに与薬した。翌日、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D1392B1FDB7BB47
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前のノボラピットを待っている状態であった為、本人用のインスリンセットのカゴを置いておき、自分または当番の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8364373D39A183D3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は患者の血糖測定を行い、その値からインスリンスケールを見てノボリンR4単位皮下注射すべきところ、ヒューマ...
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