事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A5E10CECC444A6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加した40mL/Hの補液が12時間で落とす予定が同職者より7時間で全部落ちきっているところを指摘される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2070D201DE3A4518
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
精神科一般病棟の患者へ処方された定期処方薬を別の病棟へ渡した。別の病棟の看護師が発見し薬局に戻した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DCC16EC5369C420
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時投与予定であったレプチラーゼのアンプルがないことに日勤帯で気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C1372EE41D94AF2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己内服練習中の患者が薬を袋から出して内服しようとした時、袋を空ける前に薬(ファモチジン)が落ちていた。3錠処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4160068EB0D20889
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を行っている患者。フルカリック3号の中に数種類の薬剤を混注する指示になっていた。○日に点滴を準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42A6835BD2101E6A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルの持続点滴の更新準備をしているとき、落下して破損した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77081C2D8E8BD0C1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方日にて薬剤を看護師管理にしており1週間分箱にセットしていた。他の看護師が薬剤セットしたため、ダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H803810222FD4A3FD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術開始後使用薬剤のコストを確認した。エスラックスがケースに4V、使用済みバイアル入れに1Vあり、計5V麻酔科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF1C119325DB9A4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
始業時にワーキングテーブルが未補充であり、引き出しの薬品点検をした。アトロピンシリンジが入っているところ、アト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0EAA2900B1C1334
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヴェノグロブリンが常温保存されていることを発見した。