事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162A0310C130FC8E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の混注をしていた。点滴台には患者全員分の点滴が並べられ、確認済みのラクテックと混注しなければならないKN1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2254586AEB5FABB5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中の時間帯に外来の患者で、２枚処方されているにも関わらず、薬の引換券番号の確認を怠ったため片方の薬を渡し忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3590F582A400B918
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プリンペランシロップ30mL（１日）を7日処方で210mL秤取し加水するところ原液交付した。原液交付と希釈交付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H362256D580124A0F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の混注確認の連絡をした。1つのメモに2人分の用件を記載したものを見ながら電話をした。1人は混注して欲し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FEB7FE9596EB57B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日より中止になっている薬剤が、中心静脈栄養のバッグに混注されていることを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48CFC4997DEB00EE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来患者の調剤の際、薬袋の用量が間違っていたまま調剤、鑑査した（正：1回2包、誤：1回1包）。患者が帰宅後、薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5146A9A9926A2F97
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に薬を渡す際薬袋は全部で４袋あったが、そのうち３袋のみを渡し、残りの１袋を渡し忘れた。その後自分で残薬処理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70730D0CDA9C22A3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ユニット調剤しなければならないところ、錠剤のヒートのまま払い出してしまった。病棟看護師より連絡があり発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAAAF2894A093D6F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水薬の1回量のラベル表示がなかった。
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