事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB450CB3BA9F52C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は呼吸状態が悪く、気管切開術後、人工呼吸器を使用する予定であった。 事前に、５ベッドでスタンバイ中の人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E634F8D6052B427
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が保育器に固定している酸素流量計が開いているのを発見した。吹流しになった状態で保育器に投与されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D1BBEC7BC1604A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダビンチ上部外科の器械出し介助についた。術前にピストル鉗子を出して吸引できるようルートを接続していた。吸引がで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44E22250F48001CD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨折の骨接合術中、適切なドリルを用いて骨孔を作成し、screwを挿入するところ、ドリルの歯先が骨内で折損した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5120A23A13970A97
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸入器をＹ字より口側につけたため、目詰まりを起こし、分時換気量上限アラームが鳴りっ放しになった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BB24F537891B80E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CT検査のため呼吸器を車椅子に搭載しCT室へ移動（バッテリーで作動している）。CT室到着後、検査台に移動しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8579648FCB7A24C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の病棟ラウンド点検で訪床した際、毎日交換されなければならない人工鼻が、２日前から交換されていないのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8F8472122C2DD64
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液ガスが悪い患者に対して酸素カヌラを使用していたが、酸素流量計に付け替えた。その酸素流量計が正常に動作せずに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF81711A14FFA400
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
噴門側胃切除術の器械出し介助についていた。剥離途中に執刀医にハーモニックを手渡したが、受け取っておらず、床に落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBC460F515903A2B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は呼吸状態が悪く、気管切開術後人工呼吸器を使用する予定であった。事前に５ベッドでスタンバイ中の人工呼吸器を...
▲
page
top