事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47BCD7388CF240CB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌で、化学放射線療法を施行していた患者。胸痛が出現し、デュロテップＭＴパッチを使用していた。病棟では、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7A3FD3AB7F4BC9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日2回ミリステープ5mg 1/8枚貼布の指示あり。1回目の交換時にフィルムを1枚剥がして患児に貼布する。次の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AB93C0B96BDCFB1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中から患児はホクナリンテープ0.5mgの処方を受けていたが薬袋内にはホクナリンテープ1.0mgが入ってて、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92A536FE4400BA95
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊から帰院時、剥がれた日付のシールが貼用されパッチ本体が無かった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB18D4E10C1B1C66C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デュロテップＭＴパッチ貼り換えのために訪室すると、貼用してあるはずのデュロテップＭＴパッチがないことに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1B326EC85E2F7C4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌で、化学放射線療法施行していた患者。胸痛が出現し、デュロテップＭＴパッチを使用していた。病棟では、看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0C88584AF6D59AE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆嚢癌ターミナル期のため麻薬により疼痛コントロール中の患者。デュロテップMTパッチ16.8ｍｇを使用していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBC3C0FAE558BA5A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理でフランドルテープを貼り替えていたが、2日間貼り替えるのを忘れていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF53B4377A7AF2945
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時ニトロダームテープ貼付し、翌日9時に除去予定であった。Ａ看護師に除去を依頼するが除去されていないところを...
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