事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054DDDDD389B6E08
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に対し、ヴィーンＦにＫＣＬ２筒を混注したものが１日に２セットのオーダーがあり、輸液ポンプを使用し40ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58181F5526D0053F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドプタミン200mg＋5%TZ40mLの組成であったが、注射器のラベルに5%TZ30mLと記載した。ダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H785736CCA7F07F14
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶ白側よりコアヒビター、緑単独でハンプ、ＦＶ青単独でドルミカムが投与されていた。翌日からの指示書がＣＶ白側ド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C1F861FF4609AB2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時からフルカリック1号投与開始予定。903mlが2本オーダーされていた。入力済指示書には点滴流量が入力されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DF67FA2B5F2A7B6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は鼡径部よりIVHを挿入中であり高カロリー輸液（ハイカリックRFと5ブドウ糖液の混注、750ml）を24時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D8F967FB34F72B8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IVH中の滴下が悪く準夜看護師は速度を速めた。2時間おきに滴下状況を観察していたが勤務終了時、輸液残750ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA06D4AB249E170B0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルクが増量し、中心静脈栄養の緑ルートが中止の指示が汎用に入っていたが、確認漏れし、そのまま継続し投与されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9C1AB76268ADCBD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
要注意の患者の情報収集の際に、汎用指示確認時で本日ではなく「終了日未定」を確認していた。カタボンHi使用中の患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4C64E4398A452C7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間家族からナースコールあり訪室すると床が水で濡れていると言われ、よく見るとビューレットのラインの途中から液漏...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE446B5E6BFD6F4B9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜勤務であった。他看護師が当事者担当患者の採血等のダブルチェックを実施しており、当事者は点滴注射の確...
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