事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E367E67615AD5F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7:00に「アリクストラ注2.5mg s.c 」の指示あり、ダブルチェックしたところアリクストラ注1.5mgが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162A0310C130FC8E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の混注をしていた。点滴台には患者全員分の点滴が並べられ、確認済みのラクテックと混注しなければならないKN1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E1481BDB0392DC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜で巡視の後、２時間後に追加分の薬剤を準備しダブルチェックした。その時に15時追加分のビーフリードを注射カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E21362695D5417
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈注射の処方（ラベルは下記のように印字されている） １）エルネオパ１号１０００ｍＬ １袋 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293342C920588C5E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピット３０ミックスフレックスペン３００単位 １キット の透析臨時処方で、透析室看護師より「２本入っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB9ED14634D6C18
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤後エポジン注6000は冷所保存のため、冷蔵庫で保管する。当日、冷蔵庫から出すのを忘れて払出しをする。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H362256D580124A0F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の混注確認の連絡をした。1つのメモに2人分の用件を記載したものを見ながら電話をした。1人は混注して欲し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376B4C6979AB6358
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クリダマシン注105ｍｇ 大塚糖液5％ 1Ｖ 1日3回を処方中、5％ＴＺを生食50ＴＮと勘違いして調剤し払い出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FEB7FE9596EB57B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日より中止になっている薬剤が、中心静脈栄養のバッグに混注されていることを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H421AE0AE4DFFE33C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事例直近にソルデム１輸液が採用となりソルデム3A輸液と類似することは認識していたが、薬剤師による処方箋調剤でダ...
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