事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E634F8D6052B427
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師が保育器に固定している酸素流量計が開いているのを発見した。吹流しになった状態で保育器に投与されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5908A52183E3D77D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時の内服薬(ラシックス)があることは分かっていたが、患児が泣いていたため少しミルクを飲ませてからダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6102D9F3D2D90D07
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児は10時と22時の1日2回、パンビタン・インクレミンシロップを、10時に1日1回アルファロールを内服してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H694E4B9C14D01AE0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回(1.10.19時)内服予定のアログリセムカプセルの1時分の内服を行わずに、そのまま気付かず日勤者へ引...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA06D4AB249E170B0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルクが増量し、中心静脈栄養の緑ルートが中止の指示が汎用に入っていたが、確認漏れし、そのまま継続し投与されてい...