事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E3617C393F32F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事介助が必要な患者の食事介助を依頼され、食事介助後に内服薬をさせるように頼まれ患者名が書かれている内服薬の箱...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C7AB5EABE4581F
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上肢ミトンにて抑制中の患者。巡視で訪床すると左手ミトンが外されており経鼻胃チューブが自己抜去されているのを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013F7FFF7DFEA61F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は術後6日目からHR140台/分までの頻脈あり、ヘルベッサー持続点滴開始となる。CTにて心嚢液貯留あり。ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043CA282D96A7DC4
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ラインからヘパリンが投与されており、朝で終了、末梢抜去予定であった。深夜モニターが外れアラームが鳴り、同時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0462DE681D696BD5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴500ml朝までキープの指示あり。担当看護師より「メイン10時まで」と輸液ポンプ設定を依頼されたが10時を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054DDDDD389B6E08
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に対し、ヴィーンFにKCL2筒を混注したものが1日に2セットのオーダーがあり、輸液ポンプを使用し40mL/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068275155813D017
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の起床時の血圧が高値であったため、病棟にいた当直医にその場で報告した。その患者がアダラートを持っているか聞...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A5E10CECC444A6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加した40mL/Hの補液が12時間で落とす予定が同職者より7時間で全部落ちきっているところを指摘される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A9FE9D7C9EC0AD
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
廊下を歩行中にドーンという物音がして訪室すると患者が床に座っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B1145C39FB4138
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
センサーマットが作動し訪室。ベッドサイドで尻もちをついていた。