事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00145579E55593F5
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
先天性間質性肺炎にて生後2ヶ月頃より他院ICUにて人工呼吸管理を続けていた11ヶ月男児。感染をきっかけに多臓器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E3617C393F32F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事介助が必要な患者の食事介助を依頼され、食事介助後に内服薬をさせるように頼まれ患者名が書かれている内服薬の箱...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003942D4CFFDB1E8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソニン、ムコスタの処方時、ムコスタではなくセルベックスを調剤していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005134E360003552
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析回収作業に使う生食300mlが不足だったのに気付かず回路内に空気が混入した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B63492A161E34F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
新レシカルボン坐剤1個の処方に、テレミンソフト坐薬10mg1個を入れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C7AB5EABE4581F
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上肢ミトンにて抑制中の患者。巡視で訪床すると左手ミトンが外されており経鼻胃チューブが自己抜去されているのを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FCD7D9F09C6024
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術の前処置として、グリセリン浣腸120mlの処置を実施。処置前のバイタルサインの問題なし。患者が独歩にてトイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0113C9CC21822430
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
外来で維持透析中の患者が入室し、体重測定を行ったが値の記入を間違えた。また、体重測定値とプリントアウトされた体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013F7FFF7DFEA61F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は術後6日目からHR140台/分までの頻脈あり、ヘルベッサー持続点滴開始となる。CTにて心嚢液貯留あり。ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016911EEA5BBB9D8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液透析の準備の際、前医での紹介状や記録がなかったため、グラフトのA側・V側を拍動で確認し、走行を反時計回転で...