事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FFDC650CD90FBB7
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤治療をする患者のファイルに、調製ワークシートを挟んで外来に渡している。 当日、患者Aのファイルに調製...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H123D788D1F7FB88D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者投薬歴に患者間違いし記入したために、当番医は履歴を確認しラシックス・アルダクトン・ワソランを定期処方継続処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18F439DADFE6B948
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師から患者の喀痰吸引時にサクションチューブが入りにくくなったと報告を受けたため、カニューレを交換しようとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H206E8B660C9C7D85
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
救急で患者が搬送され、最初の医師が診察し喘息の増悪ということで、サルタノール吸入、ソル・メドロール点滴を施行す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24C462E40052A8F3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続でミリスロール13mL/hでポンプ管理で行っておりダブルチェックで開始した。約6時間後、積算82mLであり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H373C5BC3F3D21A7F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
採尿ある事をダブルチェックする。朝、採尿を後で取ろうと尿量を確認した。他の看護師が蓄尿瓶を片付けた。看護師同士...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3750799A6BAE3A70
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ソルデム終了後へパリンロックの指示がでている患者で、訪室すると床に末梢静脈ラインが落ちているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57885C084EA1DBE9
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
21時にレンドルミンを内服。この日よりリスパダールの内服が開始されていた。0時頃大声あり訪室すると、上半身がベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68F135177F075511
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
頓服薬にレボトミンが追加となり、既に払い出されていたハルシオン、マイスリーと一包化の指示あり、これを看護師より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76AC141395ABA9BA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験の患者だった。夕食後のの治験薬を渡し忘れて帰ってしまった。