事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01092B0429415C29
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初リーダーだった。プレドニン減量のオーダリングでの指示があった。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0165F052D135274F
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
バスで通院している患者。朝いつも通り介護士が迎えに行くと、バスはすでに到着しており、患者は１人でエレベーターに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095036848512DC08
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳動脈瘤クリッピング術（A-com）施行の患者。帰室時失見当識あり、体動も激しく起き上がり行動が頻回にあった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD8AA92466E0F4E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＴで造影剤注入後嘔吐した。血圧１２８／８０ｍｍＨｇ、脈拍１００回/分、意識レベルクリアー。補液接続し救外へ申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF12705E429163D
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
放射線科による造影下での鎖骨下動脈中心栄養の穿刺時に合併症である気胸が起きた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E13D27D5FA249B0
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術終了後、抜管を行った。患者の開眼、咳嗽などは見られなかった。その後胃管を吸引抜去後、ＳＰＯ２が徐々に低下し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E3A64F158754F2
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時に注入予定であり注入準備をしていたら主治医より経鼻栄養チューブを自己抜去していると報告を受ける。両上肢を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA2F5C970732C5B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニンの減量がオーダリングにて指示あり。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの減量指示が出たことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EAC5F56BC69A05D
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
異食行為があり夜間は拘束衣（ツナギ服）の背中部分に抑制紐を通してベッドに固定していた患者が、拘束紐が右肩にかか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2696ED44A041702E
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
抜去時の反動で、リザーバ部を押さえていた右手第１指へ針が刺さった。
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