事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000D1096BB837FDA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレタール1錠を朝に服用の指示であったが、夕食後にも1錠服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00231843C7F1E844
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜間見回り時は入眠しており、声かけしトイレ促すが拒否される。45分後 同室者の患者から報告受け、ベッドサイドに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C31CDFDD33070C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のバイアスピリンの与薬忘れをした。深夜勤務時、与薬準備したが患者の薬を準備するのを忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CD19FC4BF12EE5
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
経管栄養のメニューで、指示内容の解釈を間違い、透析日の『昼はなし』のメニューであったが、2日間テルミール(1p...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0113649050C6049D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット錠500mg1錠朝分1で7日間の投薬だった。処方2日目の深夜帯勤務で朝の配薬をしたが、以前より内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01ADF2C075BD7D26
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カーデックスよりビソルボン1ml、生食2ml吸入指示をひろう。自分のメモ用紙にはビソルボンと記載したが、フリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F5ABBED5AE8849
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬自己管理している患者で、確認方法としては本人が薬袋を持参し看護師が確認した後、薬袋にサインをするという方法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F6B1C32056B69B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎の患者でスルバシリン1日4回施行の指示だったが、1日3回と思い込み、深夜帯にも施行予定であったのに未実施。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029DA08F11936B78
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は気管支ファイバー予定であった。医師から緊急でケイツーの入った点滴をするように指示が出ていたが気が付かず点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A88718FA829FB3
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
勤務始まりの見回りで、点滴留置している右下肢に腫脹を認め、包帯を外して観察すると発赤・腫脹を認めた。前勤務者と...