事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
191件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A6AD78C04F95EF
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は5分から15分おきに尿意を訴え、尿器にて排尿していた。ナースコールを押さずに一人で立位になるため、離床セ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01746F9C78BD1360
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
復旧忘れ：昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D5F008B9BFB14A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬車で看護師管理の患者の内服薬を配った。配薬後、直接内服確認をしなければならない患者（３人分）の内服薬（夕と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D7382B2EBA4EA9
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者のベッドサイドを訪床時、患者が右上肢の抑制帯をずらし、イレウスチューブを自己抜去しているところを発見する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DFCF4C9F288CC4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ（レチナ）を挿入し、インスピロンで５リットルの酸素を投与している患者である。薬剤による鎮静はして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0910AE6F35A7B3D4
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者に１４Ｆｒバルーンカテーテルを挿入した。患者は挿入前に排尿しており挿入した際に尿流出はなかった。30分後訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7B4BE2E8F050C0
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
習慣性顎関節脱臼している患者で、手術後顎固定している部位を触り危険行動あったため両手ミトンと左前腕に抑制帯を装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7722BC4A53814D
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病衣交換時、慌てており点滴ラインをひっぱってしまい抜けてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8725E01FDAA9B4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食後臥位とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8FECD4D636BD9F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
進行胆管細胞癌の患者であり、経口摂取不良のため、高カロリー輸液目的にて入院。IVHリザーバーを透視室にて挿入し...
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