事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00145579E55593F5
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
先天性間質性肺炎にて生後2ヶ月頃より他院ICUにて人工呼吸管理を続けていた11ヶ月男児。感染をきっかけに多臓器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00231843C7F1E844
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜間見回り時は入眠しており、声かけしトイレ促すが拒否される。45分後 同室者の患者から報告受け、ベッドサイドに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A6AD78C04F95EF
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は5分から15分おきに尿意を訴え、尿器にて排尿していた。ナースコールを押さずに一人で立位になるため、離床セ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A5063C5827FDE3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎の疑いでバナンが開始になった。指示が消灯後にあり、患者が入眠していたため、慌てて投与し、2錠分2のと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A9FE9D7C9EC0AD
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
廊下を歩行中にドーンという物音がして訪室すると患者が床に座っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095036848512DC08
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳動脈瘤クリッピング術(A-com)施行の患者。帰室時失見当識あり、体動も激しく起き上がり行動が頻回にあった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7722BC4A53814D
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
病衣交換時、慌てており点滴ラインをひっぱってしまい抜けてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E4C399F791B39F
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
RA、SLE、肺塞栓などの既往があり、通院中の患者。PSLが減量しその後より倦怠感と食思不振があり、一週間後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1223F65FDFE15031
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は不穏(大声を出す、柵を揺する)のため個室へ移動し経過をみていた。体幹ベルト装着中であったが、上肢はフリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135CA967B6E934B4
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯で入れていたENチューブが自己抜去されているのを発見。誤嚥・嘔吐等の症状は無かった。