事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BF0D4208620AB6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダブルチェックにて点滴を準備したが、ソリタT4とソリタT3を間違えており、一時間後そのまま患者へ側管をつなげた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D7382B2EBA4EA9
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者のベッドサイドを訪床時、患者が右上肢の抑制帯をずらし、イレウスチューブを自己抜去しているところを発見する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048757F8C67C47A8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で残薬確認していたところ、メルビンが分3で処方されていたが1丁不足していることに気が付いた。血糖は3件/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0503CDAFC9ACA4C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務の開始時に17時〜20時に使用する抗生剤やその他の薬剤をまとめて看護師2名でダブルチェックを行った この時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05738884FEE63FFA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
進行胃癌で化学療法を行なっている患者。主治医より化学療法の指示があり16時に投与開始した。 当事者はリーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07ADEAA0F5ACAFF4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、オーダー画面で本日の点滴内容を確認し、日勤で施行する分を業務計画表に記入。朝分、抗生剤を入力したときに、夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0834D86B7CEB3F14
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
布団の中に朝食後に服用指示のディオバンが落ちていた。何時の服用忘れかは不明。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098045C6E41F80A5
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後術野から吸引チューブを除去する際、創部に挿入したドレーンに絡まっていたことに気付かず引っ張ったらドレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2C9C3B354457C6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のバイアスピリン1錠、タケプロン1錠が1ヶ月前より再開となり、再開後14日分の持参薬を終了後、医師より処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A42B2CD33ED81B2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
メディットを夕食後2錠内服しなければならないところ、1錠しかセットせず夜勤者に申し送る。朝食後は1錠内服だった...