事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000D1096BB837FDA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレタール1錠を朝に服用の指示であったが、夕食後にも1錠服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01092B0429415C29
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
初リーダーだった。プレドニン減量のオーダリングでの指示があった。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0113C9CC21822430
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
外来で維持透析中の患者が入室し、体重測定を行ったが値の記入を間違えた。また、体重測定値とプリントアウトされた体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016911EEA5BBB9D8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液透析の準備の際、前医での紹介状や記録がなかったため、グラフトのA側・V側を拍動で確認し、走行を反時計回転で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01746F9C78BD1360
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
復旧忘れ:昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018C645AAE3E2A0E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科腰椎椎間板ヘルニア手術外回りについた。午前中精神科の手術時と反対側の向きに麻酔器を動かした。その際コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B009E5BB62D145
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前にヒューマリンRを皮下注射するのを忘れ患者は食事をしてしまった。主治医に報告し様子を観察することになった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C3EAAB2DEE60CE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
左補助人工心臓(LVAS)装着中の患者。刺入部からの出血があり、縫合・止血処置が朝から実施されていた。ベッド上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0910AE6F35A7B3D4
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者に14Frバルーンカテーテルを挿入した。患者は挿入前に排尿しており挿入した際に尿流出はなかった。30分後訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C597ADA9461F54
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップパッチが開始となり、左胸部に貼付していた。翌日より、外泊に出た。1泊2日で帰院。3日後、交換予定で...