事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0165F052D135274F
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
バスで通院している患者。朝いつも通り介護士が迎えに行くと、バスはすでに到着しており、患者は1人でエレベーターに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01ADF2C075BD7D26
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カーデックスよりビソルボン1ml、生食2ml吸入指示をひろう。自分のメモ用紙にはビソルボンと記載したが、フリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F5ABBED5AE8849
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬自己管理している患者で、確認方法としては本人が薬袋を持参し看護師が確認した後、薬袋にサインをするという方法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F6B1C32056B69B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎の患者でスルバシリン1日4回施行の指示だったが、1日3回と思い込み、深夜帯にも施行予定であったのに未実施。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FBECE19B3EEB08
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は腹部造影CTのため朝食禁であった。インシュリンも止めであったが、看護師の説明不足のために自己注射してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041827BD45A5FA04
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスレノールチュアブル錠500mg処方されたが、ホスレノールチュアブル錠250mg調剤し、監査も気付かず患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07080058B68D2F7E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
外来採血時、依頼があるにも関わらず患者の採血をせずに検査室へ検体をあげる。検査受付で採血がされていない事に気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07516D0985137F49
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡使用前の確認不足:朝一番の検査があるため、胃内視鏡検査準備を途中までしていた。患者が来院し検査前処置を実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079566C6F46CF6B4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院時、家族より現在休止している他院の内服薬も持って帰りたいと希望あり、当患者の休止薬の袋を渡した。転院後の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0797011928E42DB4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬看護師管理であり、タンボコール錠8時間毎に内服している患者。6時、14時、21時の内服間隔になっていた。...