事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037B3180EAE329A4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
陣痛初来にて入院。助産録にＧＢＳ検査未と記録あり。主治医指示にてビクシリンを投与した。あとで外来カルテを看たと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043CA282D96A7DC4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ラインからヘパリンが投与されており、朝で終了、末梢抜去予定であった。深夜モニターが外れアラームが鳴り、同時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E99F77B7EC48326
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜帯１時間おきに観察。就寝していた。早朝訪室時、シャツ１枚で他は脱衣して毛布にくるまっていた。シーネは腕に固...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H134B3603B79AD3CC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室するとベッド柵が外れ端座位でいた。安静度を説明し臥床させると入眠し始めた。明け方アラームで訪室するとベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E367E67615AD5F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7:00に「アリクストラ注2.5mg s.c 」の指示あり、ダブルチェックしたところアリクストラ注1.5mgが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7F423DF44D130D
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心電図モニターに電極確認の表示あり、受け持ち看護師が訪床したところ膀胱留置カテーテル・末梢点滴ルートが自己抜去...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E8B47D903D8E467
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
患者は左大腿骨頚部骨折で人工骨頭置換術を受けていたが、頻尿で尿意があり体を常に動かしていた。病室から大声が聞こ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20CDF14E8DE3C179
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
日中から一人で歩かず、車椅子で移動の患者で、安楽尿器を使用中。入院前は一人で歩いており、最近も一人でトイレまで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218CC982E476844E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血糖コントロール中の患者の夜間（21時〜5時）点滴（ソリタT3G）の三方活栓の接続が外れていた（残100ml位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23BCF43745D6DA21
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
トイレへ行きたいとナースコールがあった。トイレ歩行の見守りを行い、トイレの便座に座った。トイレのドアを閉め、「...
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