事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C7AB5EABE4581F
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上肢ミトンにて抑制中の患者。巡視で訪床すると左手ミトンが外されており経鼻胃チューブが自己抜去されているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054DDDDD389B6E08
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に対し、ヴィーンＦにＫＣＬ２筒を混注したものが１日に２セットのオーダーがあり、輸液ポンプを使用し40ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC65789A2B267B3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は夜疼痛あったため、オキノーム散10mgを内服させた。4時間後「痛い」とナースコールがあり、オキノーム散を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5CA7AB97961B56
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夜間せん妄を認める患者であり、15分から30分ごとの訪床中。消灯時の会話は成立していた。深夜に訪床し危険行動な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1286C20F671D18B1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。当日からの内服薬を定期係がセットし忘れており、当事者は日勤終了後に内服薬をセットした。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14A0A619EC18B5A7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○日1時にケタラール交換となるが、その時、前日分の使用していないケタラールが病棟にあった。本来ならば麻薬箋で前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18435B746674D2ED
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
廊下より物音が聞こえたため、訪床すると患者が洗面所の方へ歩いて立っているところを発見する。本人より転んで頭をぶ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD47C1D7502E419
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
フェンタニルにて疼痛コントロール中であった。夜間不眠も訴あり、ユーロジン1錠とドルミカムの点滴施行。腹水貯留、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H224BB1DD0E97AA16
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴内にヘパリン混注予定であったが混注せずに滴下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2380527040A0A119
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
病室より声がしたため訪室すると、患者が四つん這いになりカーテンを開け、病室の入り口まで出てきているのを発見する...
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