事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000D1096BB837FDA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレタール1錠を朝に服用の指示であったが、夕食後にも1錠服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003942D4CFFDB1E8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソニン、ムコスタの処方時、ムコスタではなくセルベックスを調剤していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CD19FC4BF12EE5
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
経管栄養のメニューで、指示内容の解釈を間違い、透析日の『昼はなし』のメニューであったが、2日間テルミール(1p...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0113649050C6049D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット錠500mg1錠朝分1で7日間の投薬だった。処方2日目の深夜帯勤務で朝の配薬をしたが、以前より内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01ADF2C075BD7D26
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カーデックスよりビソルボン1ml、生食2ml吸入指示をひろう。自分のメモ用紙にはビソルボンと記載したが、フリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D5F008B9BFB14A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬車で看護師管理の患者の内服薬を配った。配薬後、直接内服確認をしなければならない患者(3人分)の内服薬(夕と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A88718FA829FB3
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
勤務始まりの見回りで、点滴留置している右下肢に腫脹を認め、包帯を外して観察すると発赤・腫脹を認めた。前勤務者と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D7382B2EBA4EA9
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者のベッドサイドを訪床時、患者が右上肢の抑制帯をずらし、イレウスチューブを自己抜去しているところを発見する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0372FBAC94688D10
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝のみ内服の自己管理薬を、間違って飲んだと報告あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AC6B44CB3A80EC
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術後の疼痛コントロール目的で硬膜外麻酔持続注入中であった。手術より右下肢大腿から足先にかけて知覚鈍麻が出現し...