事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F5ABBED5AE8849
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬自己管理している患者で、確認方法としては本人が薬袋を持参し看護師が確認した後、薬袋にサインをするという方法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029DA08F11936B78
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は気管支ファイバー予定であった。医師から緊急でケイツーの入った点滴をするように指示が出ていたが気が付かず点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FBECE19B3EEB08
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は腹部造影CTのため朝食禁であった。インシュリンも止めであったが、看護師の説明不足のために自己注射してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037B3180EAE329A4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
陣痛初来にて入院。助産録にGBS検査未と記録あり。主治医指示にてビクシリンを投与した。あとで外来カルテを看たと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041827BD45A5FA04
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスレノールチュアブル錠500mg処方されたが、ホスレノールチュアブル錠250mg調剤し、監査も気付かず患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0503CDAFC9ACA4C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務の開始時に17時〜20時に使用する抗生剤やその他の薬剤をまとめて看護師2名でダブルチェックを行った この時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A5E10CECC444A6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加した40mL/Hの補液が12時間で落とす予定が同職者より7時間で全部落ちきっているところを指摘される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C3EAAB2DEE60CE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
左補助人工心臓(LVAS)装着中の患者。刺入部からの出血があり、縫合・止血処置が朝から実施されていた。ベッド上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092D90C917DFC7CA
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
リハビリ訓練中の患者。介助で平均棒内歩行練習中、勢いがつきすぎ前のめり気味となってバランスを崩してしまう。直ぐ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0931895C0AB51B1B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は食道癌のため放射線療法を施行していた患者で、経口摂取が不十分であることに対し中心静脈栄養(フルカリック2...