事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005134E360003552
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析回収作業に使う生食300mlが不足だったのに気付かず回路内に空気が混入した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0165F052D135274F
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
バスで通院している患者。朝いつも通り介護士が迎えに行くと、バスはすでに到着しており、患者は1人でエレベーターに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016911EEA5BBB9D8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液透析の準備の際、前医での紹介状や記録がなかったため、グラフトのA側・V側を拍動で確認し、走行を反時計回転で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0173A632F550A35D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
医事より心臓エコー実施した患者の心電図が未実施だが心電図をとっているか確認あり、未実施なので患者に戻ってもらう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F6B1C32056B69B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎の患者でスルバシリン1日4回施行の指示だったが、1日3回と思い込み、深夜帯にも施行予定であったのに未実施。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03891D7DF80F50B0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、絶飲食・内服中止の状態。持参薬で多種類の内服あり。朝・昼・夕に分け、残りも多数あった。 その内の6種...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042083D34CE97023
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
外来受診時に新型インフルエンザワクチンの接種を予約した。インフルエンザワクチンはワクチンの確保分の予約票と問診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05738884FEE63FFA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
進行胃癌で化学療法を行なっている患者。主治医より化学療法の指示があり16時に投与開始した。 当事者はリーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0588BA9A35995B93
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
絶飲食中にて24時間の点滴を施行中の患者。当日から指示切れにて、主治医に指示を受ける。点滴を更新し、実施サイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A5063C5827FDE3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎の疑いでバナンが開始になった。指示が消灯後にあり、患者が入眠していたため、慌てて投与し、2錠分2のと...