事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A080A5983BA240
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップパッチを貼付せず、薬剤室から受領後に金庫に保管した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A9FE9D7C9EC0AD
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
廊下を歩行中にドーンという物音がして訪室すると患者が床に座っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B1145C39FB4138
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
センサーマットが作動し訪室。ベッドサイドで尻もちをついていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083EB8F3EB11DA51
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日1回指示のスピリーバが、2回分残っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H103D974183211763
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を一週間分ケースに入れ内服自己管理をしている患者において、当事者は夜勤帯で夕食後薬の内服確認を声かけおよび...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11274863BD509033
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他チームの糖尿病の患者。昼食を配膳してよいか患者担当チームの看護師に確認したところ、血糖測定を行って摂取させて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11CFE7FDE8E14A60
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
前勤務リーダーより翌日の吸入は行わないと申し送りをもらい、その後指示受けをした際に吸入指示が入っていることに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1223F65FDFE15031
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は不穏(大声を出す、柵を揺する)のため個室へ移動し経過をみていた。体幹ベルト装着中であったが、上肢はフリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1566FC21EE3FD9F6
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃潰瘍のためCVカテ挿入され、点滴治療が行われていた。症状改善したため食事が開始されたが、CVカテは留置された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H175FA9E20A692CEF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前に与薬する「ベイスン」を与薬忘れした