事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA16A1DE57F40B889
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
膿胸・誤嚥性肺炎で入院中の患者。夕までは、昼のみエンジョイゼリー経口摂取、朝夕アイソカル+水経管投与していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159A3A36A7F54076
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
医師は指示を2ページにわたって記載していた。指示を受けた看護師は2ページ目の指示しか指示受けしてなく前頁に記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8011E20ED72C4E60
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ICU専用配膳車は無く、食事が必要な場合は予備台車のあいている場所に【ICU配膳あり】の札とともに毎回食事や栄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9BBDC18FE8A1DC4
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ICU専用配膳車は無く、食事が必要な場合は予備台車のあいている場所に【ICU配膳あり】の札とともに毎回食事や栄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H205EB21BE0F18830
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ICU専用配膳車は無く、食事が必要な場合は予備台車のあいている場所に【ICU配膳あり】の札とともに毎回食事や栄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A16CE7EBF3353D
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼分の経管栄養をつなげようと病室へ訪床する。先に隣の患者の経管栄養をつなげた後に当患者のベッドサイドへ行き、吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED394FD3007DFC1
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼食分の経管栄養をつなげようとベッドサイドへ訪床する。吸痰を行い、外していたミトンを装着し、当患者のものと思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229AE10DD03D882E
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
経管栄養中にＮ−Ｇチューブを自己抜去した為、経管栄養中止し点滴３本キープに変更していた患者。 翌日、夜勤看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD0EC5CDCE95EA21
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
たびたびＮＧチューブを抜去する患者に対し、体幹ベルト・抑制帯を両手に使用し、経管栄養を滴下した。30〜40分後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53908F15250D8F2A
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１６時にカルテ記載中、指示簿をみて昼の経管栄養施行忘れに気付く。
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