事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD71573671C406D02
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
エレンタールゼリーを配膳し忘れた。エレンタールは薬剤処方の為、給食コストをとることは出来ない為、給食管理上は禁...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H764934CD54AC20E0
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日、上部内視鏡検査予定の患者に朝食を配膳し、患者が摂取してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1E4A60855F9230
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1段目においてある患者の名前を見て、2段目の食事を取り配膳してしまった。ベッドサイドで患者の名前と食札を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56BC43F97E1D0728
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
易消化食喫食(刺激物禁)の患者にトマトソース煮を配膳。病棟に行き料理を交換した。交換したときには少量食べていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE54469826D6026E0
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
上部内視鏡の予定であったが、食事を配膳してしまい半量摂取してしまった。 検査は把握していたが、食事中止まで気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC60AA5C28362C687
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日手術の患者で禁食の指示が出ており、前日に禁食の説明もしたが、食止めの入力をし忘れて、本日の朝食が配膳され、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DF268F4D7FDBCCC
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当日ICGの検査予定があったが、本来なら食事が取りおきとなり、検査後に配膳するはずであったが、看護師の確認不足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2371CA3C2D6D7F1C
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
消化管出血の疑いのためGF施行。12時ごろ検査が終了し、迎えにいった看護師からとくに送りがなかったため、通常の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE69CE712E0EC4462
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
骨盤挫傷にて入院中の患者様。整形外科へと午前中に転棟となった。昼に昼食が配膳されていたが退院したものと思い片し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89BD450C6CC05706
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
担当NSよりICGの依頼を受け施行。15分後の採血後に、朝食待ちになっていることを忘れ、朝食の配膳を行わなかっ...