事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D17B5E64F06EE7
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(1)日勤帯で夕食の配膳一覧を定期の時間に出し忘れていたため、配膳係りが来てから出した。(2)カルテでワークシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32E9A5520CD3D4AA
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
医師の調乳指示が40ml/回であるが、指示を見落とし30ml/回しか児に与えなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H277A025321557860
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
医師が退院決定時に配膳止めを「朝食」と入力した。指示受けの看護師は10時退院患者の朝食がないことに気付かず指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A84B79CF9A74F65
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前日に胃ろうの下腹部が膨満しており、当直医の指示にて食事・内服を一時中止となった患者がいた。翌日、その患者には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36470C1EA4099917
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食事配膳ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA9646346FD7A68A
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
13時頃リハビリ療法師が訪床したところ口の周りにクリーム様の物をつけて軟膏(エキザルべ)とスプーンがオーバーテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDECFE7D2D7206413
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝の採血に回り浣腸処置を忘れていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9EEE816B00A3447
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
体重測定をしようとして一人で体重計に乗るとき、隣にある身長計を持って後に倒れて尻もちをついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF3487C675EC84C9
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院夕方からセフゾンが1日3回1回1錠で処方になった。自己管理可と判断し、渡した。翌日早朝、夕方のセフゾンを飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DFC9A42F63BBFF5
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
尿道留置カテーテル先のバルンが膨らんだままの状態で患者から抜けてしまった。セロクエル2錠を夕食後に内服し、その...