事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
78件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC26A55E3EACBBCD3
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
準夜帯にパソコン上で食事の確認は行わなかった。本人へは夕食があることは伝えた。翌日、朝食を止めるよう他職員に指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB301FDAD07CD079A
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
予約入院し手術予定であった。指示受けを行った際、絶食伝票の提出（記入）がされていなかった。そのため手術当日の朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B15BA51717F3795
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
R)MCA/PCAの脳梗塞を発症。GCS＝4+〜5+〜6入院後、心房細動が見つかり、循環器よりホルダー心電図と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF659DEC0C9A1835
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１５時にミエロの検査を終了した。日勤から１９時に夕食を食べる様説明してあり、ベットサイドにも記載されいた。理解...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58C7E0E148237C17
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
19時15分、病棟から患者の食事（心臓食）がきていないと連絡があった。栄養課では、配膳から1時間後に食事を破棄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H519CF8FC14437DA5
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
11時、ICUより転棟予定の患者の連絡を受けた。15時半に転棟予定であり、その旨をメモしておいた。夕食の締め切...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BC431B930CFC14C
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夕食配膳時、食札名と誕生日カードの氏名が異なることに気づいた看護助手から栄養課へ電話が来た。確認すると、誕生日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2A2E978A285F8E5
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院後絶食であったのに、食事箋の2枚目（栄養科）に絶食の○がつけられておらず、朝食が出され、患者が食べてしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18DC85C05C7D9607
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者のCT検査が終了し、延食を食養部に取りに行った後、温めずに凍ったまま配膳した。患者が凍ったおにぎりを食べて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A1261C4A29445B8
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者の食事摂取についてのカンファレンス中、並食を吸い込むように摂取しているのはおかしいという意見が出た。食事内...
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