事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB5F9FB6E4AFCA20
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者の「気管支擦過」(陰性)「気管支洗浄液」が提出された、細胞診断の結果を入力 する際に「気管支擦過(陰性...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A6ED252A2773041
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
・パラフィンブロック標本の作製をした。標本を包埋皿から取り出し、その包埋皿を洗浄機にかけた。薄切を担当している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D309A097A4DD1FD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
・検体を入れた標本ビンに、別の患者の氏名を記入して、病理検査室に送った。病理検査室で、標本ラベルと予め提出され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F19F11AB735A6A4
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
・手術中に3個標本を採取した。そのうちの1個にラベルを貼り忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85EB49BEE93F9A52
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
腹痛にて救急外来から婦人科外来へ搬送された患者で、子宮頚癌の疑いにて細胞診を行う場面。介助についていた外来看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H971B96C3B85B5E71
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
切り出し時に胆嚢とポリープが別々になっており、カセットに詰めてから包埋までの過程でポリープを紛失した。標本を病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H519CFCEC0535A3DA
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
上記患者の手術標本(リンパ節)包埋処理時、2つのカセット蓋の不完全な閉鎖により、リンパ節1つが漏出した。包埋し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0A4E05D8AA42B9D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
婦人科からの問い合わせで検体紛失が発覚した。探したところ本来保管する以外の所に置いてあったことがわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CED652962A097D9
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
1度作成した標本の作成しなおしを依頼され実施したが連絡不足から標本がそのままにされ、手術室からの問い合わせまで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD61CA5A073685E5D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
泌尿器科 TUR−BTの手術中(膀胱内を生検の時。)。 検体が多く出てくる手術なので、ホルマリン瓶を多めに(1...