事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF60C01D33006B51
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
内分泌科にて、血糖コントロールをしている患者。（申し送りで３検と聞いたので）３検だと思い込み２１時の血糖測定を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE667892DF1431363
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
情報収集時にメモにチェックしていたが、昼食前の血糖チェックを忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF255BD7A0E99A7
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
当日フリーであったためチームの看護師から患者のターゲスと血糖チェックを依頼されていた。夕食後2時間の採血時に夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2405B83792F883DF
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
患者から「採血は？」と聞かれ、実施漏れに気付いた。準夜勤務前の情報収集時に指示を見落とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H566381D9ABB7B4BC
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
同室に不穏患者がいたため処置を行っていた。本来５時の血糖チェックであったが１時間遅れて６時にチェックとなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EEA22299CE1F408
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖６検の指示があったが、深夜勤務者、日勤者、準夜帯勤務者３名とも血糖を測定しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C6479EAD4502ACA
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
糖尿病既往患者の食前血糖測定をせずに昼食を食べさせてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H823DE3775A1E56E1
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
午前９時に血糖値チェックをする予定だったが、午前１１時近くになってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B3E9B8C8B80E740
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
糖尿病の既往のある患者の手術日、「出棟前、夕食前」に血糖測定の指示があったが確認不足により測定しないまま手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C771EA51B0C79F5
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
朝食前の血糖測定にて低血糖であったため必要時指示よりブドウ糖を経口摂取させた。30分後再検の指示があったが、再...
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