事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57AB0B8608CF479C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡的胃生検の3個の病理検体を包埋した際、2番目と3番目の検体の仕切りがはっきりしない埋め方をしてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H382743FCA5CA345A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
中絶希望の患者Aと他病院で卵巣腫瘍を指摘され癌検診を行った患者B。病理検査室から細胞診2名の検体と伝票が会わな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED99FDF383D1EA40
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aの胸水細胞診の検体を遠心し、上清を検体容器に戻そうとした際に、隣にあった未処理の患者Bの髄液細胞診の容器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31DD7ECE555A1AD0
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
産婦人科スタッフは点滴ルームの応援で不在であった。他科のスタッフが産婦人科に助勤に来ていた。スメア固定用のアル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AA9600FC6D63A17
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
局所麻酔で胸部の膿瘍ドレナージ術を受けた患者の検体(胸水の培養スピッツ)を医師に病理に提出するよう依頼された。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8139689F94395B62
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
乳腺外科において患者に乳腺穿刺吸引細胞診検査を施行し、検体を細胞検査室へ提出された。通常どおり細胞診検査を実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H595CFEE185F0B328
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
両側転移性肺腫瘍の疑いで胸腔鏡下悪性腫瘍部分切除術(両側)施行。左肺から開始。左肺組織を迅速検査に提出するとき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35EF823B35C7B14C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
転移リンパ節の診断結果が入れ違って報告された。病理報告書を読み直していて気がついた。 提出医がリンパ節を「1,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9174BB92F777184C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
準夜帯、入室時に病理検体を生食の箱に入った状態で手術室看護師より受け取った。受け取った生食の箱ごと汚物処理室の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E98E234CB528CE
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
手術後摘出した標本(肺)を主治医がバケツにいれてICUから提出する予定であることを確認した。患者がICUに入室...