事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF0F42F69E062613
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
朝食前採血、食後１２０分採血のオーダがあった。食前採血は、夜勤者採取せず、食事配膳し患者は食事をした。日勤看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA5AA4C3B447B9AF
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
深夜CCU病棟に入院となった患者に入院時採血を実施した。ビタミンB1、ビタミンB2の依頼があったためEDTA-...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE00C8152D2CA45FE
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
深夜に到着したA氏の検体を測定し、前回値との乖離が見られ再検をしたが、同じ測定値であったため報告した。その後B...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35C2B5033EE895FD
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
救急外来に呼吸苦の患者がほぼ同時間に2名（1名は腎不全患者・1名は循環器患者）救急車で来院。医師が同じパソコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36FA2448F1EE2715
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
血算の結果で赤血球が前回値300万から214万、ヘモグロビン値8.8 g/dlから5.8g/dlと低値となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9F43052D1075A13
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
採血時呼吸器内科と内分泌科の採血をしなければならないのに、整理番号票は確認していたが呼吸器科の採血スピッツを準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2CF648DD9ABF8CB
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
レントゲン・血ガス・採血の指示あり。しかし採血＝血ガスと勝手に思い込んでおり、血ガスのみを採取した。次勤務者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H207C83FA348A4D9F
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
ＡＭ８時過ぎに検査技師が採血を行った。その後外注検査担当者が採血管を確認した際、検体量が不十分であることに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC066C0EFED725EFA
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
８時頃、検査技師が採血を行った。 １０時頃、外注検査担当者がＰ２採血菅を確認した際、検体量が不十分であること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41F9CBCC24C01EB3
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
検査データの結果が前回と違うと検査室から問い合わせがあり、同姓の患者の採血をしていたことに気付く。
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